Plano de saúde negou cobertura: o que diz a lei e como garantir o tratamento

Introdução

Receber uma negativa do plano de saúde no momento em que se precisa de um exame, de uma cirurgia ou de um tratamento é uma das situações mais angustiantes para o consumidor. E ela é frequente: as operadoras costumam alegar que o procedimento "não está no rol da ANS", que o contrato está em carência ou que aquele tratamento não é coberto.

Nem toda negativa, porém, é legal. Neste artigo explicamos o que a lei e os tribunais dizem sobre a cobertura dos planos, o que mudou com a decisão do STF sobre o rol da ANS e quais providências tomar para garantir o tratamento.

O que é o rol da ANS

O rol de procedimentos e eventos em saúde é a lista, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), dos exames, terapias, cirurgias e tratamentos que os planos são obrigados a cobrir, de acordo com a segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, obstétrica, etc.).

Se o procedimento prescrito está no rol, a operadora não pode negar a cobertura com base nesse argumento. A dúvida surge quando o tratamento indicado pelo médico não consta da lista.

Tratamento fora do rol: o que decidiu o STF

Em 2022, a Lei 14.454 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) para permitir a cobertura de tratamentos fora do rol em determinadas condições. Em 18 de setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265 e fixou critérios para essa cobertura.

Pela decisão, o plano deve custear o tratamento que não está no rol quando estiverem presentes, ao mesmo tempo, os seguintes requisitos:

•        prescrição por médico ou dentista assistente habilitado;

•        inexistência de negativa expressa da ANS à incorporação do procedimento e de análise pendente de inclusão no rol;

•        inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;

•        comprovação científica de eficácia e segurança, com base na medicina baseada em evidências;

•        registro do medicamento ou produto na Anvisa.

O STF também orientou que, antes de ir à Justiça, o paciente deve ter pedido a cobertura à operadora e obtido a negativa (ou ficado sem resposta), e que o juiz deve consultar órgãos técnicos, como o NatJus, em vez de se basear apenas no relatório do médico.

Na prática, isso reforça a importância de um relatório médico bem fundamentado, que explique por que aquele tratamento é necessário, por que as alternativas do rol não servem para o paciente e quais estudos científicos sustentam a indicação.

Negativas que costumam ser abusivas

Além dos casos de tratamento fora do rol, os tribunais consideram abusivas várias práticas das operadoras. Algumas das mais comuns:

•        Carência em urgência e emergência: a carência máxima para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas a partir da contratação. Cláusula que estabeleça prazo maior é abusiva (Súmula 597 do STJ).

•        Limite de tempo de internação: é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302 do STJ).

•        Negar o tratamento indicado para doença coberta: se a doença tem cobertura, a operadora, em regra, não pode escolher o tratamento no lugar do médico que acompanha o paciente, respeitados os critérios acima quando o procedimento está fora do rol.

•        Demora injustificada: a ANS fixa prazos máximos de atendimento (RN 566/2022). Por exemplo, até 7 dias úteis para consultas básicas, 14 dias úteis para outras especialidades, 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas e atendimento imediato em urgência e emergência.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, exceto aos administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). Isso significa que cláusulas ambíguas são interpretadas a favor do consumidor.

Passo a passo quando o plano negar a cobertura

1.      Peça a negativa por escrito. Desde julho de 2025, a RN 623/2024 da ANS obriga a operadora a informar a negativa de cobertura por escrito, com os motivos, em linguagem clara, e proíbe respostas genéricas como "em análise".

2.      Anote todos os protocolos de atendimento, com data e horário.

3.      Reúna a documentação médica: pedido médico, relatório detalhado, exames, laudos e a negativa do plano.

4.      Registre reclamação na ANS pelo canal oficial (Disque ANS 0800 701 9656 ou site da agência). A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) muitas vezes resolve o problema em poucos dias.

5.      Procure um advogado se a negativa persistir ou se houver urgência. Nesses casos, é possível entrar com ação com pedido de liminar (tutela de urgência), que pode ser analisada em poucos dias ou até em horas, a depender da gravidade.

Cabe indenização por dano moral?

Pode caber. O Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido que a recusa indevida de cobertura pode gerar dano moral quando agrava a aflição e o sofrimento de quem já está doente, especialmente em situações de urgência, cirurgias e tratamentos graves.

Além disso, se o paciente precisou pagar o tratamento do próprio bolso por causa da negativa, pode pedir o reembolso dos valores gastos, de acordo com as circunstâncias do caso e o que prevê o contrato.

Perguntas frequentes

O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

O rol é a referência básica de cobertura, mas não é absoluto. Pela Lei 14.454/2022 e pela decisão do STF na ADI 7.265, tratamentos fora do rol devem ser cobertos quando cumpridos, ao mesmo tempo, os requisitos fixados pelo Supremo.

O plano pode negar atendimento de emergência por causa da carência?

Não depois de 24 horas da contratação. A partir desse prazo, a cláusula de carência para urgência e emergência é abusiva (Súmula 597 do STJ).

Quanto tempo o plano tem para autorizar uma consulta ou exame?

Depende do procedimento. A ANS fixa prazos máximos, como 7 dias úteis para consultas básicas e 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

Preciso reclamar na ANS antes de entrar na Justiça?

A reclamação na ANS não é obrigatória, mas é recomendável e costuma ser rápida. O que o STF passou a exigir, nos casos de tratamento fora do rol, é o pedido prévio à própria operadora e a negativa ou falta de resposta.

Paguei o tratamento porque o plano negou. Posso ser reembolsado?

Se a negativa foi indevida, é possível pedir judicialmente o reembolso das despesas, além de eventual indenização por dano moral.

Fale com a Suttile & Vaciski

Se o seu plano de saúde negou um exame, uma cirurgia, um medicamento ou uma terapia, não desista do tratamento. A equipe cível da Suttile & Vaciski Advogados analisa a negativa, orienta sobre a documentação médica necessária e, quando há urgência, pode buscar uma liminar para garantir o atendimento. Fale conosco pelo WhatsApp.

Fonte: Dr. Vinicius Kobner